Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-10-10

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan diagnos av en akut hjärtinfarkt fördröjts.

Fallet gäller en 70-årig man som sökte sin hälsocentral för tilltagande värk i höger skuldra och arm som kommit sedan två månader. Den hade uppkommit i anslutning till att hunden dragit i kopplet men besvären förvärrades och det hade även tillkommit trötthet och andfåddhet.

Vid undersökningen hade läkaren främst misstanke om smärta från skulderleden men remiss skickades också för akut lungröntgen. Svaret var förenligt med viss hjärtsvikt och utifrån det beställdes ytterligare blodprov och ett EKG som patienten skulle kontrollera morgonen därpå.

EKG lades i läkarens korg och först sent under eftermiddagen när läkaren såg EKG upptäcktes tydliga förändringar som var förenliga med hjärtinfarkt. Patienten remitterades omedelbart till akutmottagningen och utredning visade akut hjärtinfarkt med kranskärlsförträngningar. Efter behandling har sjukdomssymtom gått tillbaka.

Genom fördröjning att bedöma avvikande EKG har risk för allvarlig vårdskada funnits men det bedöms inte att patienten har fått några bestående men av händelsen.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.