Lex Maria-anmälan efter försenad cancerdiagnos

Lex Maria 2017-10-20

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad cancerdiagnos.

Fallet gäller en 66-årig man som i december 2016 kontrollerades för ett bråck på kroppspulsådern. Vid en röntgenundersökning sågs förutom det kända bråcket också förändringar som misstänktes vara elakartade i höger lunga. Ingen åtgärd vidtogs avseende dessa förändringar.

I maj 2017 kom patienten in till sjukhuset efter fall i hemmet. Datortomografiundersökning visade på metastaser i hjärnan och vidare utredning konstaterar lungcancer med hjärnmetastaser. En klar storleksökning av lungförändringarna kan ses mellan december 2016 och maj 2017.

Om metastaserna i hjärnan fanns redan i december kan inte sägas men cancersjukdomen fortskred under tiden utan diagnos eller behandling. Vid tiden för diagnos var patienten inte längre aktuell för cytostatikabehandling. Han avled i augusti.

Mer information

Gunhild Nordesjö Haglund, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.