Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2017-12-22

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter ett dödsfall.

Fallet gäller en 57-årig man med kronisk hjärtsjukdom, astma och förmaksflimmer som hade medicinsk uppföljning av sina sjukdomar vid en hälsocentral.

I anslutning till försämring med andfåddhet och svullnad ökades medicineringen genom tillägg av ett vätskedrivande läkemedel. Efter det förbättrades tillståndet men samtidigt försämrades njurfunktionen. Patienten hade en förhållandevis ovanlig kombination av läkemedel som har interagerat med varandra och det har förstärkts genom försämrad njurfunktion. Detta har inte beaktats i anslutning till att behandlingen ändrades och vid uppföljningen. Mätning av halten av läkemedel som bör göras har inte skett vid något tillfälle.

Mannen insjuknade senare med kramper och hjärtstillestånd tre månader efter att läkemedelsbehandlingen ändrats. Han inkom snabbt till akutmottagningen där det dock inte gick att häva hjärtstoppet.

Analys av läkemedelskoncentration visade toxisk nivå av ett av läkemedlen som hade påverkats av den nyinsatta behandlingen. Detta bedöms ha bidragit till dödsfallet genom störning av hjärtats rytm, även om dödsorsaken även kan tillskrivas en svår hjärtsjukdom.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.