Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter risk för smitta

Lex Maria-anmälan efter risk för smitta

Lex Maria 2015-06-03

Chefläkare Rolf Sandin på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en risk för smitta.

Fallet gäller en patient vid Länssjukhuset i Kalmar som i samband med en transfusion fick blod från en givare som enligt gällande regelverk inte skulle ha fått lämna blod. En händelse landstinget tidigare informerat om.

I det aktuella fallet var blodgivaren i augusti förra året på besök i ett land där malaria förekommer. Enligt rutinen skulle då inte blod ha fått lämnas förrän efter tre år. Trots det tappades blod i april vid en av blodcentralerna i länet.

Innan felet uppdagades hade blodet använts vid en transfusion. Som en säkerhetsåtgärd i efterhand skickades blod från givaren för kontroll på Folkhälsomyndighetens laboratorium. Det visade sig då att det fanns antikroppar som inte kunde utesluta att givaren tidigare haft malaria, men kunde också vara ett uttryck för en ospecifik reaktion. Resultatet låg precis på gränsen mellan "friskt" och "sjukt". Ett prov som analyserat inom landstinget visade samtidigt ett negativt resultat, det vill säga att blodet inte skulle vara smittbärande. Ytterligare analyser som nu gjorts visar att givaren inte bär på malariasmitta.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.