Lex Maria-anmälan efter missad diagnos

Lex Maria 2015-06-08

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad röntgendiagnos.

Fallet gäller en kvinna i 60-årsåldern som opererades för tjocktarmscancer för några år sedan. Hon har därefter gått på regelbundna kontroller med datortomografi två gånger om året för att upptäcka eventuella återfall. Vid en av dessa upptäcktes misstänkta lymfkörtelmetastaser i buken och rutinmässigt gjordes då en jämförelse med bilderna från föregående undersökning ett halvår tidigare. Det visade sig att dessa lymfkörtlar fanns synliga redan då men nu tillväxt i storlek. De hade således missats när man bildgranskade undersökningen första gången.

Patienten kunde trots försenad diagnos genomgå behandling som innefattade cellgifter och operation. Vid ny datortomografikontroll ytterligare sex månader senare fanns inga tecken på kvarvarade cancer. Eftersom de borttagna lymfkörtlarna tillväxt i storlek under tiden de varit oupptäckta blev behandlingen sannolikt svårare för patienten än om de hade upptäckts tidigare.

I internutredningen konstateras att de två läkare som ursprungligen granskade bilderna hade många års erfarenhet av liknade fall och var erkänt kompetenta varför hög arbetsbelastning antas vara orsaken till diagnosmissen.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.