Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2016-01-25

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter ett dödsfall på sjukhuset.

Fallet rör en 80-åring man som eftervårdades för en hjärtinfarkt. I skiftet mellan kvälls- och nattpass ville han duscha varvid den kontinuerliga hjärtövervakningen - så kallad telemetri - kopplades ur. Detta kunde vara tillåtet eftersom han mådde bra och inte hade haft någon hjärtoregelbundenhet det sista dygnet.

Patienten lämnades dock utan vidare tillsyn och genom förbiseende rapporterades inte var han befann sig till det pågående personalskiftet. Efter en dryg halvtimme påträffades patienten livlös i duschen. Hjärtlungräddning, som påbörjades med viss fördröjning, kunde inte rädda hans liv.

En internutredning påvisade flera brister i både skriftlig och muntlig kommunikation. Vidare hittades en otydlighet i befintliga rutiner gällande telemetri samt att det gjorts avsteg vid tillämpningen av andra rutiner, varför en omfattande översyn av dessa områden har genomförts.

Ett plötsligt hjärtstopp efter en nylig infarkt har ofta en dålig prognos och det kommer att förbli oklart om patientens liv hade kunnat räddas med snabbare insatta åtgärder.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.