Lex Maria-anmälan efter självmord

Lex Maria 2016-03-24

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter ett självmord

Fallet gäller en 54-årig man som hade kontakt med hälsocentralen på grund av långvarig smärta. Vid kontakten bedömdes det även att patienten led av en depression och det inleddes läkemedelsbehandling.

Patienten kontaktade vården per telefon efter cirka en veckas behandling på grund av försämring och hänvisades då till kontakt med psykiatriska klinikens akutmottagning eftersom det framkom självmordstankar. Vid det följande telefonsamtalet med psykiatriska klinikens akutmottagning bedömdes inte patienten som självmordsbenägen. En dryg vecka senare påträffades patienten avliden genom självmord.

Av internutredningen framgår att han av omgivningen kan ha uppfattats som normalt fungerande i nära tid till dödsfallet och att händelsen därför kan ha varit svår att förutse. En tydlig kommunikation mellan olika vårdgivare eftersträvas genom en gemensam vårdprocess som är under utarbetande.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
070-530 47 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.