Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter fördröjd cancerdiagnos

Lex Maria-anmälan efter fördröjd cancerdiagnos

Lex Maria 2016-04-08

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter fördröjd cancerdiagnos och behandling.

Fallet gäller en 45–årig man sökte hälsocentralen på grund av synligt blod i urinen och urinträngningar. Han träffade tre olika hyrläkare under en period av cirka två månader och behandlades med antibiotika utan effekt. Även om utvidgad utredning övervägdes vid något tillfälle togs inget beslut om remittering till urolog och röntgenutredning förrän patienten träffade ytterligare en läkare två månader efter den första kontakten. Vid utredningen påvisades en cancertumör i urinblåsan som krävt tre operationer och ytterligare behandling vid flera tillfällen under de senaste 16 månaderna.

Vid internutredningen framkommer även en tidigare vårdkontakt år 2010 som rörde blod i urinen. Även vid det tillfället bedömdes att urinvägsinfektion hade orsakat symtom, vilket även urinodling talade för. Det går inte att fastställa om förstadium till tumör har funnits även vid detta insjuknande.

Det konstateras att läkarna som undersökt patienten på grund av synligt blod i urinen borde ha föranstaltat om en snar utredning hos urolog. Att så inte gjordes har fördröjt korrekt diagnos och behandling vilket kan ha inverkat negativt på det fortsatta förloppet. Hälsocentralen har följt rutiner för introduktion och uppföljning av läkarnas behörighet och allmänna kompetens då de anlitats för hyrläkaruppdraget.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
070-530 47 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.