Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2016-06-09

Chefläkare Mattias Alvunger vid primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter brister i samband med en undersökning.

Fallet gäller en 66-årig man som avled plötsligt i hjärtstopp. Han hade fem dagar dessförinnan insjuknat nattetid med svåra övre buksmärtor, svettningar, uppblåsthet och rapningar som kom och gick under flera timmar.

Vid kontakt med sjukvårdsrådgivningen under tidig morgon fick han rådet att avvakta förutsatt att det klingade av och att söka kontakt med hälsocentralen på morgonen men att vid fortsatt svår smärta söka akutmottagningen. Vid undersökningen på hälsocentralen under förmiddagen var tillståndet förbättrat och bedömdes som störning av magsäckens funktion. Någon undersökning av hjärtat eller EKG gjordes inte.

Vårdgivaren finner att informationsöverföringen har brustit och att man vid bedömning av patienten bortsett från att beakta hjärtorsakad smärta som möjlig orsak. Chansen att upptäcka hjärtsjukdomen har därför missats och dödsfallet betraktas genom det som en allvarlig vårdskada.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.