Lex Maria-anmälan efter borttaget insulin

Lex Maria 2017-06-22

Chefläkare Mattias Alvunger vid primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient blivit sjuk sedan insulin tagits bort.

Fallet gäller en 63-årig kvinna som har haft uppföljning och kontroller av diabetes på en hälsocentral. Blodsockerkontroll och medicinsk behandling var inte tillfredsställande och vid ett mottagningsbesök beslutade läkaren om en större läkemedelsförändring. I anslutning till det togs en stor dos av insulin bort och annan behandling ordinerades. Någon tydlig uppföljning planerades inte.

Trots att patienten nästföljande vecka kontaktade hälsocentralen på grund av försämring med stigande blodsockervärden, samt illamående och kräkningar avvaktade man att göra ny kontroll. Hon försämrades och behövde sedan vårdas på intensivvårdsavdelning på grund av livshotande rubbning av syra- och vätskebalansen som var orsakad av den borttagna insulinbehandlingen.

Efter justering av medicineringen har hon förbättrats och behandlingen fungerar bra.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.