Lex Maria-anmälan efter cancermiss

Lex Maria 2016-04-01

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria då en cancermisstanke inte utreddes vidare.

Fallet rör en 70-årig man som sökte hälsocentralen för obehag i ljumsken. Vid kroppsundersökningen och provtagningen var fynden normala och det fanns inga andra symtom. Vid ultraljudsundersökning av buken sågs som ett bifynd en misstänkt cysta i bukspottkörteln.

Fortsatt utredning som gjordes i nära anslutning till den första undersökningen med skiktröntgen och magnetkamera gav stark misstanke om cancer i bukspottkörteln vilket inte beaktades i det första skedet utan utredningen riktades mot oklara förändringar i levern som senare visade sig vara godartade.

Patienten remitterades för bedömning på medicinklinik utan att man uppmärksammade cancermisstanken. Först vid en uppföljande röntgenkontroll cirka fem månader efter den första sågs en tydlig storlekstillväxt av cystan och patienten remitterades till kirurg. Vid operation med avsikt att försöka avlägsna tumören har man funnit att man inte kunde få bort den i sin helhet. Provtagning har visat cancer och patienten har fått påbörja cellgiftsbehandling.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
070-530 47 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.