Lex Maria-anmälan efter diagnosmiss

Lex Maria 2016-03-18

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan cancerceller missats vid en patologisk undersökning.

Fallet gäller en patient med malignt melanom. Eftersom patienten tre år tidigare fått en hudförändring borttagen på samma plats eftergranskades preparatet från det tillfället varvid man kunde konstatera att maligna celler fanns även i det. Det föreligger således ett diagnostiskt misstag och patienten därmed inte fått ett adekvat omhändertagande.

För att säkerställa att detta fall är ett enskilt, tragiskt misstag har i efterhand en systematisk granskning skett av bedömningar gjorda av den aktuelle läkaren under en treårsperiod. Några anmärkningsvärda diskrepanser mellan primärt utlåtande och bedömningen vid eftergranskningen har inte upptäckts.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.