Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2014-11-10

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan ett barn avlidit i samband med en förlossning.

Under pågående förlossning fann barnmorskan att fosterövervakningen var svårtolkad. Övervakningen kopplades då bort och förblev så under följande 65 minuter. När övervakningen åter etablerades kunde vissa avvikelser konstateras, men man beslöt att avvakta med att tillkalla läkare tills en ryggbedövning i smärtlindrande syfte var lagd.

Strax därefter blev plötsligt fostrets hjärtverksamhet långsammare varvid läkare tillkallades. Missfärgat fostervatten konstaterades och strax därefter försämrades fostrets hjärtverksamhet ytterligare varför barnet omedelbart förlöstes med kejsarsnitt. Dessvärre var barnet svårt medtaget och avled efter några timmar trots intensiva insatser.

I enlighet med klinikens rutin skulle läkare ha tillkallats redan när fosterövervakningen befanns svårtolkad, vilket efter ytterligare diagnostik kunde ha lett till att förlossningen kommit till stånd tidigare.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.