Lex Maria-anmälan efter felbedömning av symtom

Lex Maria 2018-03-13

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter felbedömning av hjärtsymtom.

Fallet gäller en 58-årig kvinna som insjuknade med andningssvårigheter och trötthetssymtom och sökte vård på sin hälsocentral. EKG visade mycket snabb hjärtrytm. Läkaren konsulterade en kollega på sjukhuset varefter det bedömdes att möjligen blodpropp i lungorna kunde orsaka symtom.

Ambulanstransport planerades men kom efter diskussion med SOS Alarm inte att högprioriteras, vilket medförde att patienten fick vänta på hälsocentralen. Tillståndet förbättrades något under den tiden och en anhörig erbjöd sig att köra in henne till sjukhuset i stället för att vänta på ambulans, vilket läkaren samtyckte till.

På sjukhuset försämrades patienten snabbt och det kunde konstateras att det rörde sig om en allvarlig rytmstörning av hjärtat med bakomliggande hjärtinfarkt. Detta tillstånd kunde ha misstänkts utifrån EKG på hälsocentralen och borde ha föranlett snarast möjliga ambulanstransport.

Patienten bedöms inte ha fått några men till följd av den felaktiga prioriteringen av transport, men det har funnits en risk för allvarlig försämring utan adekvat övervakning eller möjlighet till behandling under den transporten som nu blev av.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.