Lex Maria-anmälan efter felbedömt provresultat

Lex Maria 2018-02-15

Chefläkare Mattias Alvunger vid primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter felbedömt provresultat.

Fallet gäller en 70-årig kvinna som vid ett mottagningsbesök på hälsocentralen genomgått en rutinartad provtagning, som visade markant sämre njurfunktion jämfört med ett halvår tidigare.

Ny kontroll av provtagningen bekräftade försämringen, trots det har läkaren meddelat patienten att njurfunktionen endast var lätt nedsatt i förhållande till tidigare. I själva verket hade njurfunktionen allvarligt försämrats.

Angelägen uppföljning har därför kommit att dröja ytterligare sex månader innan njursvikten uppmärksammades av diabetessjuksköterskan vid en rutinkontroll. Händelsen har medfört risk för bestående allvarligt nedsatt njurfunktion då möjliga behandlingsinsatser först senare kunnat komma ifråga.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.