Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2017-01-20

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en diagnos av blodproppar i lungorna fördröjts.

Fallet gäller en 49-årig man som sökte hälsocentralen på grund av andfåddhet vid ansträngning. Läkaren kontrollerade vid besöket ett prov som visar misstanke om proppar i lungorna som vid tillfället var tydligt förhöjt. Detta föranledde inte fortsatt utredning.

Vid en följande kontakt efter cirka sex veckor kvarstod symtom och det hade även tillkommit svullnad och ömhet i vaden. Även vid detta besök togs samma blodprov och trots avvikande värde avvaktade läkaren och gjorde ytterligare en kontroll av samma prov efter en vecka.

Trots uppenbar misstanke om blodproppsjukdom skrev läkaren först senare en remiss för icke akut röntgenutredning. Röntgen visade utbredda blodproppar i lungorna och patienten hänvisades från röntgenavdelningen omedelbart till akutmottagningen för behandling.

Diagnosen har fördröjts med nästan två månader genom att läkaren avvaktat med att direkt remittera patienten till akutmottagningen redan vid den första kontakten vilket har medfört risk för allvarlig vårdskada.

Patienten har även fått kvarstående problem efter blodpropparna som föranleder fortsatt kontakt med sjukvården.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.