Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria-anmälan efter försenad diagnos

Lex Maria 2016-11-03

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad diagnos av fingerskada.

Fallet rör en man i 50 års-åldern som sökte akutmottagningen efter att ha cyklat omkull och skadat höger lillfinger. Vid undersökning uppvisade han full rörlighet i fingret och en sårskada som syddes. Någon röntgenundersökning gjordes inte eftersom man bedömde risken för en skada på skelettet som mindre sannolik.

Han fick uppföljning av sköterska och arbetsterapeut i primärvården där fingret befanns vara mycket stelt. Stelheten kvarstod trots träning och efter cirka en månad misstänkte man att fingret kunde vara ur led. Patienten fick rådet att själv söka läkare och be om en röntgen. Läkarbesöket skedde samma dag, men misstanken om att fingret var ur led gick aldrig fram till vare sig primärvårdsläkaren eller den ortoped som då också konsulterades per telefon. En remiss skickade ändå till ortopedmottagningen och först vid detta tillfälle, sammanlagt sju veckor efter skadan, utfördes en röntgenundersökning som visade att fingret var ur led.

När så lång tid hade passerat gick det inte att dra leden till rätta utan patienten har istället blivit stelopererad med ett måttligt funktionsbortfall som resultat. En internutredning visar på oklara rutiner på akuten vad gäller röntgenundersökningar av till synes små skador samt kommunikationsbrister mellan arbetsterapi och primärvård. Åtgärder beträffande dessa brister är vidtagna.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.