Lex Maria-anmälan efter hjärnblödning

Lex Maria 2015-05-27

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en patient drabbats av hjärnblödning.

Fallet gäller en svårt medtagen och sedan en vecka inlagd patient, som tidigt en morgon dessutom uppfattades något försvagad på vänster sida.

Jourhavande läkare kontaktades per telefon varvid det överenskoms att denne skulle titta på patienten innan morgonronden, något som av oklar anledning inte blev av. Det dröjer till mitt på dagen innan läkare konstaterar tillståndet och efter radiologisk undersökning konstaterades att det förelåg en omfattande hjärnblödning, sannolikt orsakad av allt för hög effekt av den blodförtunnande medicinering patienten haft sedan lång tid. Graden av blodförtunning, som var adekvat vid inkomsten, hade därefter inte kontrollerats och var i samband med att blödningen konstaterades fyrfaldigt förhöjd jämfört med vid inkomsten.

Trots uppenbara brister är det inte säkert att den fördröjda behandlingen av patientens koagulationsförmåga lett till någon försämring av tillståndet och patienten har återhämtat sig väl.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.