Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter läkemedelsförväxling

Lex Maria-anmälan efter läkemedelsförväxling

Lex Maria 2015-12-11

Chefläkare Rolf Sandin vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en läkemedelsförväxling vid en ambulanshämtning.

Fallet gäller en man som på grund av en fraktur hämtades av ambulans under besvärliga yttre omständigheter, bland annat bristfällig belysning. Mannen var i behov av smärtstillning och för att undvika illamående orsakat av det smärtstillande medlet avsågs att även ge medel mot detta. Dock förväxlades ampullen med medel mot illamående med en ampull som innehöll midazolam, ett "lugnande" medel.

Den sammantagna effekten av mannens tillstånd, smärtstillande och midazolam gjorde att medvetandet påverkades. Då resurser att övervaka mannens medvetandesänkning var otillräckliga vid ankomst till sjukhus medförde tillståndet att han fick föras till sjukhus i annat län där patienten övervakades och opererades utan komplikationer.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.