Lex Maria-anmälan efter miss vid EKG-granskning

Lex Maria 2017-09-27

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan ett allvarligt hjärttillstånd missats vid EKG-granskning.

Fallet gäller en 83-årig tidigare förhållandevis frisk man som insjuknade med nedsatt fysisk prestationsförmåga ganska plötsligt. Han sökte hälsocentralen för undersökning inom en vecka och läkaren konstaterade att pulsen var onormalt låg.

Man överenskom om en remiss till hjärtläkare för undersökning och ställningstagande till eventuell behandling med pacemaker. Patienten fick därefter återvända hem.

Remissen kom att skickas först några dagar senare och den bedömdes på sjukhuset efter ytterligare några dagar varvid hjärtläkaren fann att EKG som var kontrollerat på hälsocentralen uppvisade så kallat AV-block III (hjärtblock). Det är ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd med låg puls som medför risk för svimning och i värsta fall hjärtstillestånd.

Patienten kontaktades och kallades omedelbart till sjukhuset efter sammanlagt nio dagar. Hans tillstånd var hela tiden stabilt och han kunde skrivas ut efter ytterligare några dagar efter att en pacemaker hade opererats in. Genom fördröjningen har en risk för allvarlig vårdskada funnits även om patienten har haft ett okomplicerat förlopp och han har inte drabbats av några men av händelsen.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.