Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter missad blödning

Lex Maria-anmälan efter missad blödning

Lex Maria 2015-10-26

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en blödning under skallbenet missats.

Fallet rör en man i 80-årsåldern som sökte medicinakuten i Oskarshamn på grund av huvudvärk sedan en vecka, tilltagande förvirring samt svaghet i ett ben sedan någon dag. Efter en ganska omfattande undersökning och provtagning kunde stroke, infektion och flera andra sjukdomar uteslutas, varför tillståndet tolkades om begynnande demens.

Patienten och anhöriga, som var hemmahörande på annan ort, rekommenderades uppsöka primärvården för vidare utredning. Väl hemma, försämrades patienten och han blev förd till sjukhus. Man kunde där rätt omgående ställa diagnosen blödning under hårda hjärnhinnan, så kallat subduralhematom. Efter en neurokirurgisk operation är han nu helt återställd.

En intern utredning visade att man vid besöket i Oskarshamn inte värderat patientens symtom korrekt. Enligt gällande rutiner borde dessa ha föranlett en akut datortomografiundersökning av hjärnan, vilken hade avslöjat diagnosen på ett tidigt stadium. Därmed hade patienten hade inte behövt löpa risk för försämring och framtida men.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.