Lex Maria-anmälan efter missad EKG-bedömning

Lex Maria 2016-12-12

Chefläkare Lars Good har gjort en anmälan enligt lex Maria avseende Länssjukhuset i Kalmar efter missad EKG-bedömning.

Fallet rör en kvinna i 70-årsåldern som insjuknade i stroke sannolikt orsakad av ett tidigare ej känt förmaksflimmer på hjärtat. Det visade sig vid efterforskning att ett EKG var taget på patienten drygt två veckor tidigare i samband med ett besök på akutmottagningen på Länssjukhuset i Kalmar föranlett av en helt annan orsak.

Detta EKG bedömdes aldrig och man tog heller aldrig ställning till förebyggande behandling mot stroke i form av blodförtunnande behandling, något som de flesta patienter med förmaksflimmer ska ha.

En internutredning har visat på oklara ansvarsförhållanden och bristande kommunikationsrutiner gällande bedömning av EGK som rutinmässigt tas på akutmottagningen och där ingen primär misstanke finns om hjärtsjukdom. En ny rutin och utbildningsplan för denna är framtagen.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.