Lex Maria-anmälan efter missad fraktur

Lex Maria 2015-10-23

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad fraktur i en hand.

Fallet gäller en 24-årig man som sökte vård vid en hälsocentral på grund av kvarstående smärta vid handleden tre veckor efter en fallolycka. Bedömningen efter undersökning och röntgen var att symtomen berodde på mjukdelsskada.

Patienten har sedan haft flera vårdkontakter i annat landsting på grund av fortsatt smärta och försämring av handfunktionen. Senare utredning hos ortoped har visat en båtbensfraktur som kräver operation.

Vid eftergranskning av röntgen av handleden som gjordes i anslutning till skadetillfället kan en misstänkt båtbensfraktur anas men fyndet är mycket diskret och undersökningen var inte inriktad mot båtbenet. En lärdom är att misstänka båtbensfraktur vid kvarstående handledssmärta och specifikt inrikta utredning mot båtbenet.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
070-530 47 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.