Lex Maria-anmälan efter missad hjärtinfarkt

Lex Maria 2017-10-30

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en missad hjärtinfarkt.

Fallet gäller en kvinna i 50-årsåldern som sökte sig till medicinakuten i mitten av september med andningsbesvär samt värk och tryckkänsla i halsen som strålade ut mot bröstet.

Patientens besvär tolkades som stressrelaterade. Synliga EKG-förändringar tolkades som ospecifika och kompletterande blodprover för att upptäcka en eventuell hjärtpåverkan togs inte. Det bestämdes att patienten skulle följas upp på patientens vårdcentral i Piteå. Invändningar mot en flygresa till Piteå samma dag hade man inte.

Under resan upplevde patienten tilltagande besvär och en undersökning på patientens vårdcentral följande dag föranledde en omedelbar transport till sjukhuset i Piteå. På sjukhuset ställdes diagnosen hjärtinfarkt på grund av en allvarlig kranskärlsförträngning och patienten genomgick en bypass-operation.

Patienten är på bättringsvägen men har utsatts för stora risker och en allvarlig vårdskada.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.