Lex Maria-anmälan efter missad tumör

Lex Maria 2018-01-23

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad diagnos av en tumörsjukdom.

Fallet gäller en 76-årig man som sökte vård på grund av tilltagande ryggsmärta. En utredning med magnetröntgen visade förträngning av spinalkanalen som även var känd sedan en tidigare undersökning några år tidigare. Det fanns också mindre avvikelser i anslutning till en kota som bedömdes sakna betydelse efter att en kompletterande röntgen med annan metod var normal.

Trots att symtomen förstärktes och att det tillstötte funktionsstörning i urinblåsan och tarmen samt en stor viktnedgång gjordes endast begränsade utredningsinsatser och någon ny röntgenutredning blev inte utförd förrän drygt ett år efter den föregående. Den nya utredningen gjordes efter starka påtryckningar från anhöriga och när patienten hade vänt sig till privat sjukhus. Han hade dessförinnan haft ett stort antal vårdkontakter och besök både på hälsocentralen och flera sjukhusmottagningar. Utredningen av händelsekedjan visar att bristande kontinuitet har varit en bidragande faktor till att omprövande av diagnosen har dröjt.

Den nya magnetröntgen visade en mycket stor tumör utgången från lymfvävnad i ryggen. Behandling med cellgifter sattes in och har gett förbättring med minskade symtom och tecken på att tumören har minskat i storlek.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.