Lex Maria-anmälan efter sent upptäckt hjärnblödning

Lex Maria 2018-04-27

Chefläkare Elmar Keppel på Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter sent upptäckt hjärnblödning.

En patient i 80-års åldern sökte vård på akutmottagningen på Oskarshamns sjukhus i november 2017 på grund av svaghet i den ena kroppshalvan. Patienten behandlades sedan tidigare med det blodförtunnande läkemedlet Waran vilket kan öka risken för blödningar i hjärnan.

Trots tydliga symtom som kunde ge misstanke om akut stroke och motiverat en omgående undersökning med skiktröntgen av hjärnan för att utesluta en blödning, beställdes undersökningen istället först dagen efter.

Patientens tillstånd försämrades på vårdavdelningen och en akut skiktröntgenundersökning påvisade en hjärnblödning. Att blödningen inte upptäcktes redan vid inskrivning och att den pågående behandlingen med Waran vid detta tillfälle inte behandlades med ett motmedel har med stor sannolikhet bidragit till en mer utbredd hjärnskada, förlängd vårdtid samt ökat behov av rehabilitering.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.