Lex Maria-anmälan efter synskada

Lex Maria 2014-12-23

Chefläkare Rolf Sandin på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en mycket för tidigt född pojke utvecklat en synskada.

Det är välkänt att det finns risk för utveckling av synskada, så kallad prematuritetsretinopati (ROP), hos för tidigt, respektive mycket för tidigt födda barn.

Barnet i fråga kontrollerades avseende ROP helt enligt gällande rutin av mycket erfaren läkare. Oväntat sent efter förlossningen och oväntat snabbt har grav ROP utvecklats mellan två undersökningar med blott två veckors mellanrum. Trots mycket skyndsam operativ åtgärd kan betydande kvarstående synnedsättning förväntas.

Anmälan enligt lex Maria görs, trots att gällande riktlinjer följts, eftersom den aktuella händelsen kan antyda att nuvarande praxis, som sannolikt inte är begränsad till Kalmar, är otillräcklig och att konsekvenserna av för sen diagnos är mycket allvarliga.

Mer information

Rolf Sandin, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.