Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter utebliven behandling

Lex Maria-anmälan efter utebliven behandling

Lex Maria 2014-12-10

Chefläkare Lars Good vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter utebliven trombolysbehandling.

Fallet gäller en man i 80-års åldern som sökte akutmottagningen vid Oskarshamns sjukhus efter att tidigare på kvällen upplevt såväl känselstörningar som kraftlöshet i ena armen. Vid läkarundersökningen hade symptomen i sort sett försvunnit och episoden tolkades som en så kallad TIA (Transitorisk Ischemisk Attack).

Eftersom en TIA kan förebåda en stroke togs beslut om inläggning för övervakning enligt rutin. På grund av platsbrist kontaktades bakjour på Länssjukhuset i Kalmar som samtyckte till överflyttning dit.

Vid avfärden noterades nya symtom, som denna gång var förenliga med en stroke. Dessa borde ha föranlett en handläggning enligt rädda-hjärnan-konceptet vilket oftast medför propplösande trombolysbehandling. Denna uteblev vilket uppmärksammades i Kalmar först dagen därpå då det var försent för trombolys. Sådan kan inte startas senare än cirka fyra timmar efter att symptomen börjat på grund av risk för allvarlig blödning i hjärnan.

Patienten har fått inneliggande omvårdnad och rehabilitering för sin stroke, men har idag vissa tal- och gångsvårigheter samt kraftnedsättning i ena sidan.

Mer information

Lars Good, chefläkare
0491-78 29 59

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.