Startsida/Om Landstinget/Press/Pressmeddelanden och nyheter/Pressmeddelanden/Lex Maria-anmälan efter utebliven uppföljning

Lex Maria-anmälan efter utebliven uppföljning

Lex Maria 2014-09-05

Chefläkare Anna Michaëlsson vid Västerviks sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria då ett prov med cellförändringar inte följts upp.

Fallet gäller en 37-årig kvinna som för fem år sedan behandlades för lätta cellförändringar vid livmodertappen. I början av 2010 togs ett nytt cellprov och en preliminär planering skedde av uppföljningen.

Patient hade dock ingen kontakt med kvinnokliniken förrän i maj 2014 genom en remiss från en privat gynekologisk mottagning. När man tittade i patientens journal visade det sig att cellprovet som togs 2010 visat misstänkta cellförändringar, men inte följts upp. Provsvaret i journalen var heller inte signerat av läkare.

Kvinnan kallades omgående till ett nytt cellprov, som visade samma förändring som fyra år. Enda möjliga behandling var att operera bort livmodern.

Mer information

Anna Michaëlsson, chefläkare
0480-861 16

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.