Lex Maria-anmälan försenad diagnos

Lex Maria 2017-12-20

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en försenad upptäckt av en tumör.

Fallet gäller en 59-årig kvinna som fick svårigheter med balansen och efterhand tilltagande gångsvårigheter. Hon hade på grund av detta upprepade kontakter med hälsocentralen. Ett smärttillstånd på grund av förslitningstecken i nacken bedömdes som orsak utan att andra orsaker utreddes.

Trots avvikelser i undersökning och tilltagande balansproblem dröjde det över ett år innan en röntgen av hjärnan utfördes. Det påvisades då en godartad tumör utgången från hjärnhinnor som orsakade ett förhöjt tryck och vidgning av vätskerum i hjärnan vilket kan vara förenat med allvarlig risk. Hon observerades på sjukhus i väntan på neurokirurgisk operation som utfördes ett par veckor senare med gott resultat.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.