Lex Maria-anmälan sedan fraktur inte upptäckts

Lex Maria 2017-06-30

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en kotfraktur inte upptäckts.

Fallet gäller en 60-årig patient som efter fallolycka sökte sig till akutmottagningen. Patienten uppvisade vid undersökning ingen neurologisk påverkan. Den initiala radiologiska utredningen visade en färsk kotkompression i ländryggen men inga andra skelettskador. Efter kontakt med ortopedbakjouren i Västervik skickades patienten hem utan vidare akuta åtgärder men med remiss för uppföljning på hemorten.

Uppföljningen kom till stånd i Växjö en knapp vecka senare då patienten genomgick en skiktröntgen som avslöjade en mer komplex fraktur i ländryggen än vad som tidigare upptäckts. Patienten överfördes omgående till Malmö för en stabiliserande operation.

Patienten har inte fått bestående men av händelsen men har under en veckas tid gått i hemmet med en instabil kotfraktur och uppenbar risk för allvarlig vårdskada.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

 

Om en patient har begått självmord inom fyra veckor efter senaste kontakten med vården ska en lex Maria-anmälan alltid göras till IVO. Anmälan görs rutinmässigt även om inget uppenbart fel är begånget i samband med vården.

 

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.