Lex Maria-anmälan efter dödsfall

Lex Maria 2018-06-05

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter ett dödsfall orsakad av förskrivet morfinpreparat.

Fallet gäller en 44-årig kvinna som sökte sin hälsocentral på grund av svår smärta i nacken. Läkaren misstänkte diskbråck och i väntan på utredning med magnetkameraundersökning skrevs ett starkt morfinpreparat ut.

Behandlingen hade god effekt på smärtan och receptet förnyades trots att utredningen inte visade någon särskild förklaring annat än att det rörde muskelvärk. Efter sex månaders behandling omprövades den av en annan läkare och en nedtrappningsplan gjordes. En remiss skickades även för att inleda samarbete med en annan mottagning för att kunna ge stöd vid nedtrappningen av medicinen och även av andra beroendeframkallande läkemedel som patienten använde.

Nedtrappningen medförde ökade smärtor och behandlingen ändrades tillbaka och samtidigt förskrevs många uttag av det starka morfinpreparatet utan fortsatta stödinsatser för nedtrappning. En vecka senare påträffades patienten avliden. Obduktionen talar för att dödsfallet orsakats av förgiftning med det starka morfinpreparatet.

Vid godartad orsak till smärta ska inte långvarig förskrivning göras med starka morfinpreparat och en tydlig planering om nedtrappning ska finnas där olika mottagningar kan behöva samverka om patienten har flera kontakter.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.