Lex Maria-anmälan efter läkemedelsmiss

Lex Maria 2018-10-18

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en miss av ett läkemedel som skulle förnyats.

Fallet gäller en 84-årig kvinna som efter att tidigare hade opererat bort sköldkörteln behandlades med hormon för ämnesomsättning och andra läkemedel. Behandling med läkemedel gavs genom dospåsar som levererades hem.

Vid ett besök på hälsocentralen uppmärksammades att patienten hade minnessvårigheter och en demenssjukdom. Vid ett senare tillfälle när recept skulle förnyas uppmärksammades inte att medicin för ämnesomsättningen automatiskt hade avslutats i dosleveranser. Påminnelser om förnyelse av recept hade inte nått hälsocentralen.

Patienten försämrades gradvis och inkom några månader senare till sjukhuset efter svimning. Det uppmärksammades då omätbart låga nivåer av hormon för ämnesomsättningen och behandlingen återinsattes. Det tar lång tid att ställa in behandlingen igen och under tiden behandlingen inte gavs har det funnits risk för allvarligt konsekvenser.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.