Lex Maria-anmälan efter fördröjd diagnos

Lex Maria 2018-10-26

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en fördröjd upptäckt av en höftfraktur.

Fallet gäller en 77-årig kvinna som sökte vård på hälsocentralen på grund av smärta i ett ben som hade uppkommit efter ett fall. Patienten var oförmögen att stödja på benet. Det var vid undersökningen något oklart varifrån smärtan utgick och en röntgenremiss skickades för undersökning av lårben och knä. Röntgenundersökningen kom istället att utföras på underben och knä där det inte sågs någon skelettskada. Läkaren på hälsocentralen uppmärksammade inte att lårbenet och höften inte var undersökt på röntgen.

En vecka senare sökte patienten på akutmottagningen på grund av illamående och kräkningar som möjligen orsakades av den smärtlindrande behandling som satts in. På akutmottagningen upptäcktes en höftfraktur som kunde opereras. Frakturen hade sannolikt funnits sedan fallhändelsen.

Fördröjningen av diagnos har medfört smärta och biverkningar av medicinering samt risk för komplikationer till följd av nedsatt rörelseförmåga.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.