Lex Maria-anmälan då felaktig nål använts

Lex Maria 2018-11-09

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria då en för lång nål använts vid en lungpunktion.

Fallet gäller en 84-årig man som med anledning av en utredning om lungförändring genomgick en lungpunktion. Vid ingreppet användes en för lång nål vilket resulterade i att förändringen inte provtogs och ingreppet därför fick upprepas.

Dessutom fick patienten en mindre lungkollaps vilket är en känd komplikation vid lungpunktion. Det är svårt att värdera om detta kunnat undvikas om rätt nål använts men att fel nål använts innebar en risk för annan vårdskada.

Till följd av det inträffade kommer internutbildning att hållas med berörd personal.

Mer information

Gunhild Nordesjö Haglund, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.