Lex Maria-anmälan efter allvarlig risksituation

Lex Maria 2018-10-02

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en allvarlig risksituation med blodproppar i lungorna.

Fallet gäller en tidigare frisk 54-årig man som sökte sin hälsocentral på grund av andfåddhet och smärta i bröstkorgen som hade kommit ett par dagar tidigare i anslutning till förkylningssymtom.

Vid undersökningen var patienten andfådd och hade lägre syrgasmättnad i blodet mot normalt. Läkaren som träffade patienten uppfattade viss oro över sjukdomsbilden och konsulterade en kollega. Man bedömde att det rörde sig om en lungsäcksinflammation orsakad av infektion och patienten fick antibiotikabehandling. Någon provtagning för att bedöma eventuell blodpropp gjordes inte.

Patienten förbättrades inte och sökte ny kontakt med hälsocentralen vid ett par tillfällen. Han hänvisades sedan till akutmottagningen där utredningen visade blodproppar i lungorna. Diagnosen hade varit fullt möjlig att misstänka redan vid den första kontakten med hälsocentralen eftersom syrgasmättnaden var sänkt. Det har under cirka en veckas tid funnits risk för allvarligt och livshotande förlopp. Efter insatt behandling med blodförtunnande läkemedel har tillståndet snabbt förbättrats.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.