Lex Maria-anmälan efter felaktig behandling

Lex Maria 2018-10-15

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvården har gjort en anmälan enligt lex Maria efter felaktig behandling av en ledinfektion.

Fallet gäller en 76-årig kvinna som sökte sin hälsocentral på grund av smärta i en höft, feber och frysningar.

Leden hade några år tidigare opererats med en protes och det hade även några månader tidigare varit en djup infektion i leden som föranlett långvarig antibiotikabehandling. Prov för snabbsänka visade sig kraftigt förhöjt och indikerade bakterieinfektion. Läkaren på hälsocentralen satte in behandling med antibiotikatabletter och planerade ett återbesök efter några dagar.

Denna handläggning strider mot beprövad erfarenhet som innebär att misstanke om djup ledinfektion i höften ska utredas och behandlas akut på sjukhus. Antibiotikabehandling borde i detta fall inte ha satts in förrän efter att leden hade spolats och odlingar tagits.

Den insatta behandlingen kom därför att fördröja handläggningen och var också verkningslös mot den bakterie som tidigare orsakade infektion och som även nu påvisades. En risksituation för allvarligt infektionsförlopp med blodförgiftning har uppkommit.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.