Lex Maria-anmälan efter felaktig diagnos

Lex Maria 2018-10-05

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en felaktig diagnos som ledde till en allvarlig vårdskada.

Fallet gäller en patient i 70-årsåldern under pågående behandling med blodförtunnande läkemedel (Waran), som sökte sig till medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus med ett nytillkommet förvirringstillstånd efter ett fall.

Symtomen tolkades - trots avsaknad av objektiva fynd som blodprover eller förhöjd temperatur - som en begynnande infektion och patienten skickades utan vidare åtgärder hem.

Morgonen därpå sökte sig patienten med nytillkomna neurologiska symtom till medicinakuten igen och en akut skiktröntgenundersökning av hjärnan visade en hjärnblödning som bakomliggande orsak till patientens besvär.

Ett nytillkommet förvirringstillstånd efter fall under en pågående behandling med ett blodförtunnande läkemedel (Waran) borde omedelbart ha väckt tanken på en eventuell hjärnblödning och föranlett en akut skiktröntgenundersökning av hjärnan.

Patienten är tills dagens datum fortfarande inte helt återställd.

Handläggningen på medicinakuten i Oskarshamn har därmed utsatt patienten för en allvarlig vårdskada.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.