Lex Maria-anmälan efter kommunikationsbrister

Lex Maria 2018-07-03

Chefläkare Mattias Alvunger inom primärvårdsförvaltningen har gjort en anmälan enligt lex Maria efter brister i kommunikationen mellan vårdenheter.

Fallet gäller en 52-årig man som nyligen hade genomgått en prostatabehandling. Han fick svårigheter att tömma urinblåsan, feber och frysningar och kontaktade jourcentralen på telefon. Distriktsläkaren bedömde att det kunde röra sig om en infektion som borde behandlas på sjukhus och kontaktade bakjour på infektionskliniken och även en erfaren kirurg. Distriktsläkaren rapporterade muntligen till personal på akutmottagningen och patienten hänvisades dit med syfte att han skulle läggas in. Någon skriftlig dokumentation gjordes dock inte.

På akutmottagningen togs patienten emot av en jourläkare som inte hade kännedom om vad som hade överenskommits. Patienten hade smärta och kunde inte tömma urinblåsan. Det övervägdes först att patienten skulle lämna sjukhuset med antibiotikatabletter. Då patienten och anhörig av distriktsläkaren hade fått tydlig information att inläggning var nödvändig krävde man att få kvarstanna. Akutjouren konsulterade först därefter en erfaren kollega och det beslutades om inläggning och att urinblåsan behövde avlastas med kateter.

Det har funnits en risksituation för ett allvarligt infektionsförlopp om urinvägar inte hade avlastats och genom att viktig information om vad som överenskommits inte hade dokumenterats.

Mer information

Mattias Alvunger, chefläkare
0480-847 20

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.