Lex Maria-anmälan efter läkemedelsmiss

Lex Maria 2018-10-09

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en läkemedelsmiss som bidragit till ett dödsfall.

Fallet gäller en patient i 80-årsåldern med andningsbesvär som sökte sig till medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus. Utredningen visade försämrad hjärtsvikt som orsak till patientens besvär. Allmäntillståndet förbättrades anmärkningsvärt efter läkemedelsjustering under de dagar patienten vårdades på sjukhuset. Patienten skrevs ut till ett boende men kom tillbaka till medicinkliniken efter tio dagar med tilltagande andningsbesvär.

Undersökningen visade en lunginflammation som förklaring till patientens aktuella besvär. Samtidigt upptäcktes att läkemedelsjusteringen vid förra sjukhusvistelsen inte hade överförts till dosapoteket. Patienten avled på sjukhuset till följd av lunginflammationen.

Under en tio dagars period efter utskrivning fick inte patienten den aktualiserade sviktbehandlingen och det har med stor sannolikhet bidragit till patientens död.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.