Lex Maria-anmälan efter missad läkemedelsvarning

Lex Maria 2018-09-21

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund vid Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan en läkemedelsvarning missats.

Fallet gäller en 88-årig kvinna som kom in till länssjukhuset med en höftfraktur. Trots överkänslighetsvarning i journalen ordinerades en antibiotikasort som skulle kunnat orsaka en allvarlig allergisk reaktion. Inget tyder dock på att någon överkänslighetsreaktion inträffade. Patient avled dock, till följd av allvarlig infektion.

Ingen automatisk varning genererades av det digitala journalsystemet. Anledningen har undersökts och utredning har visat på vikten av att alltid läsa hela varningsinformationen då de automatiska varningarna är otillräckliga.

Mer information

Gunhild Nordesjö Haglund, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.