Lex Maria-anmälan efter missad TIA

Lex Maria 2018-11-30

Chefläkare Elmar Keppel vid Oskarshamns sjukhus har gjort en anmälan enligt lex Maria sedan symtom på en så kallad TIA inte uppmärksammats.

Fallet gäller en patient i 50-årsåldern som sökte vård på medicinakuten vid Oskarshamns sjukhus efter att kortvarigt ha drabbats av blindhet på ett öga. Symtomen tolkades som ospecifika och patienten skickades hem.

Kortvarig blindhet på ett öga klassas som en så kallad TIA - övergående neurologiskt symtom - och måste anses som en allvarlig varningssignal för risk att utveckla stroke. Upp till 20 procent av dem som haft en TIA drabbas av stroke inom tre månader.

En omgående och omfattande utredning för att hitta eventuella orsaker för en TIA, som förmaksflimmer och förträngningar i halspulsådern, är för denna patientgrupp lika viktig som en omedelbart påbörjad förebyggande behandling.

Patienten kontaktade vården igen efter några veckor för att få en förklaring på det som hade hänt. En utredning samt profylaktisk behandling inleddes då.

Handläggningen på medicinkliniken i Oskarshamn har utsatt patienten för allvarliga risker för vårdskada i form av stroke och anmäls därför enligt lex Maria.

Mer information

Elmar Keppel, chefläkare
0491-78 27 17

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.