Lex Maria-anmälan efter överdosering

Lex Maria 2018-08-24

Chefläkare Gunhild Nordesjö Haglund på Länssjukhuset i Kalmar har gjort en anmälan enligt lex Maria efter en överdosering av läkemedel.

Fallet gäller ett då elva månader gammalt barn, som diagnostiserades med urinvägsinfektion på hälsocentralen.

Då behandling krävdes med ett icke-registrerat läkemedel hänvisades barnet till barnakuten där läkemedlet hämtades ut. Dosen som ordinerades var tio gånger för hög vilket ledde till att barnet återkom med kräkningar och magsmärtor dagen därpå. Dosen justerades och barnet kunde återvända hem. Barnet mår idag bra utan men av det inträffade.

Anmälan görs då det förelåg risk för allvarlig vårdskada på grund av feldosering av ett icke-registrerat läkemedel där alternativ behandling inte finns att tillgå.

Mer information

Gunhild Nordesjö Haglund, chefläkare
0480-44 53 97

Lex Maria

Landstinget i Kalmar län informerar öppet om samtliga lex Maria-anmälningar. Detta är en del av landstingets patientsäkerhetsarbete. Ett av syftena är att gå från en bestraffande kultur till ett mer förebyggande förhållningssätt. En öppen diskussion om brister i landstinget sjukvård och tandvård underlättar förbättringsarbete och förhindrar att misstag upprepas.

Anmälan enligt lex Maria

En anmälan enligt lex Maria ska alltid göras om en patient råkat ut för – vad som enligt Patientsäkerhetslagen är – en allvarlig vårdskada eller riskerat att råka ut för en sådan. Vid en lex Maria-anmälan gör verksamheten en noggrann internutredning kring det inträffade. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar sedan utredningen och bedömer om de planerade åtgärderna uppfyller kraven på hög patientsäkerhet. Avsikten är att verksamheten ska dra lärdom av det inträffade för att kunna undvika liknande händelser i framtiden. Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller anhöriga/närstående) så långt som möjligt ska få klarhet i vad som inträffat.

  

Sjukvårds- och tandvårdspersonalen inom Landstinget i Kalmar län har varje år över 1 miljon patientkontakter. Det sker mellan 40 och 50 lex Maria-anmälningar per år.