Samordning av insatser mellan Region Kalmar län och kommunerna

Praktiska anvisningar

Äldre

  • Nyhetsbrev Samordnande äldregruppen

    Nyhetsbrev från Samordnade äldregruppen med bildspel

    2018

    Nyhetsbrev  och bildspel oktober 2018

  • Strategi och handlingsplan

    Strategi- och handlingsplanen för mest sköra äldre 2018-2019 tas fram av den samordnade äldregruppen under Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård.

    Följande delmål lyft fram:

    • Sammanhållen vård och omsorg
    • God vård vid livets slut
    • Preventivt arbetssätt
    • God vård vid demenssjukdom
    • God läkemedelsbehandling för äldre
  • Sammanhållen vård och omsorg

    De mest sköra äldre har stort behov av individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg.

    Det ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Sköra äldre har en problembild med livslånga, kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar där behov finns av insatser från flera vårdgivare samtidigt under lång tid.

    Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet.

    Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes vård och omsorg mellan slutenvård, öppenvård och kommun

    Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den äldres hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske.

    Syftet är att bedömningen blir strukturerad, patienten får vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras.

  • God vård vid livets slut

    Målet är att den döende

    • är lindrad från smärta och andra besvärande symtomär
    • ordinerad läkemedel vid behov
    • får god omvårdnad utifrån behov
    • vårdas där han/hon vill dö
    • behöver inte dö ensam
    • vet att närstående är informerade och får stöd

    Socialstyrelsen- Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede

    Kvalitetsregistret Svenska palliativregistret

    Regionalt cancercentrum sydost

  • Preventivt arbetsätt

    Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering är viktiga så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt.

    Äldre med stor risk att försämras i närtid måste systematiskt identifieras och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete.

    Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan hittar vi genom:

    • Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal i primärvården.
    • Vid riskbedömning och utskrivningsplanering på sjukhus. Dokumenteras i journaltabell Riskbedömning som kommunens hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till.
    • Beslutsstöd för sjuksköterskor i kommunen som innebär en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring.
    • Kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och BPSD (register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom).

    För åtgärder se Vårdriktlinjer.se/Äldre Preventivt arbetsätt

  • God vård vid demensjukdom

    För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigare hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd.

    Länk till Vårdriktlinjer Demens och demensprogram