Sammanhållen vård och omsorg

De mest sköra äldre har stort behov av individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg.

Det ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Sköra äldre har en problembild med livslånga, kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar där behov finns av insatser från flera vårdgivare samtidigt under lång tid.

Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt är de förenande länkarna för att skapa en sammanhållen vård och omsorg samt öka den äldres delaktighet.

Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes vård och omsorg mellan slutenvård, öppenvård och kommun

Beslutsstödet är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den äldres hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske.

Syftet är att bedömningen blir strukturerad, patienten får vård på optimal vårdnivå och informationsöverföringen till nästa vårdgivare säkras.