Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård

Riksdagen har beslutat att en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft den 1 januari 2018.

Syftet med den nya lagen är att personer som inte längre har behov av slutenvård så snart som möjligt ska kunna lämna sjukhuset på ett snabbt och tryggt sätt. I den nya modellen kommer planeringen huvudsakligen göras i hemmet, när patienten har hunnit återhämta sig. Det gör att patienten får ökad möjlighet delta aktivt och på sina villkor.

Mer information om arbetet med den nya lagen finns på Regionförbundets webbplats

Information

  • Cosmic Link 2

    Information om det nya Cosmic LINK samt Samordnad individuell plan, SIP

    Ytterligare Distansmöten för frågor angående Cosmic LINK och Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes insatser från slutenvård, öppenvård och kommun

    Måndag 10 december  Kl 13 kommunerna, kl 14 Sluten o öppenvård på sjukhusen samt psykiatrin, kl 15 Primärvården

    Tisdag 8 januari kl 14-16 Gemensamt möte kommun, sluten- och öppenvård på sjukhusen, psykiatrin och primärvården

    Skriv eller kopiera och klistra in adressen link@ltkalmar.se  i ditt videosystem Cisco Meeting, Jabber eller Skype for Business

    För inkoppling via webbläsare: https://join.ltkalmar.se/invited.sf?secret=EdcGtOzVb4d5Lp87gmVrJA&id=331990571 

     Ha mikrofonen avstängd när du inte ska fråga.

    Cosmic LINK 2 ska användas både då den enskilde skrivs ut från slutenvården men också vid samordning på hemmaplan vid SIP. Målgrupp är alla som deltar i detta arbete.

     

     

    Mer information

    Monica Örmander
    Regional utvecklingsledare Äldre
    Regionförbundet
    0495-24 10 24

    Ann-Katrin Wilhemsson
    Äldresamordnare
    Landstinget
    0490- 870 19

  • Praktiska anvisningar

    Praktiska anvisningar - Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun

    De praktiska anvisningarna syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. De praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller.

    Registrering och dokumentation av SIP

    När landstinget är delaktigt i Samordnad individuell plan (SIP) ska alltid den dokumenteras i Cosmic LINK i SIP-mallen. Kommunen ska också dokumentera i SIP-mallen i Cosmic LINK samt i sina egna system enligt lokal rutin.

     

Frågor och svar

  • Frågor och svar om lagen

     Uppdaterad 2018-11-29

    Att tänka på när patienten blir utskrivningsklar före kl 12 och går hem samma dag.

    Om patienten blir utskrivningsklar före kl 12, men av olika skäl inte skrivs ut förrän efter kl 12 samma dag är det viktigt att skicka meddelande om utskrivningsklar till efter kl 12. Skäl kan vara att läkaren inte hinner att ha utskrivningssamtal med patienten eller att transport inte kan ordnas före kl 12. Detta för att kommunen inte ska få en utskrivningsklardag då patienten går hem samma dag.

    För vilka patienter ska inskrivningsmeddelande skickas?

    Inskrivningsmeddelande ska skickas för de personer som före sjukhusvistelsen har kommunala insatser såsom hemtjänst och/eller hemsjukvård. Det ska också skickas om patienten troligen kommer ha behov av kommunala insatser efter utskrivning.

    När ska landstingets öppenvård vara med?

    Landstingets öppenvård ska vara med när sjuksköterskan i kommunen har gett eller kommer att ge insatser efter sjukhusvistelsen. Om det endast finns behov av social omsorg såsom hemtjänst, larm och matdistribution eller rehabilitering behöver inte landstingets öppenvård vara med. Detta under förutsättning att patienten inte har annat behov av stöd och samordning.

    Vad är skillnaden på en utskrivningsplanering och en samordnad individuell plan (SIP)?

    En utskrivningsplanering är en enklare form av planering för att säkra första tiden hemma. Utskrivningsplaneringen kan göras via Cosmic LINK, telefon, distansmöte eller fysiskt möte på sjukhuset.

    En SIP ska göras vid mer omfattande behov där en mer långsiktig planering behövs med tydliga mål, ansvarsfördelning samt uppföljning. En SIP kan göras på sjukhuset men med fördel i hemmet när den enskilde hunnit känna efter hur det fungerar hemma. Då görs endast en utskrivningsplanering på sjukhuset och sedan en SIP hemma.

    När öppenvården ska vara delaktig ansvarar de för att kalla till en utskrivningsplanering eller SIP när det sker i samband med vård inom slutenvården eller om det beslutas att en SIP ska ske efter utskrivning från slutenvården. Vid en SIP bestäms vem som ska vara uppföljningsansvarig. Denna kan vara från landstinget eller kommunen och är oftast den som har närmast kontakt med den enskilde exempelvis sjuksköterska, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Viktigt att den enskilde och anhöriga är delaktiga i planeringen. Slutenvården har ett ansvar att stämma av behov av planering med personen när denne vårdas på sjukhuset.

    Hur vet öppenvården vilka som ska kallas?

    Slutenvården ska snarast beskriva status och behov av eventuella fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser till de som fått inskrivningsmeddelande. Kommunen och öppenvården ska meddela vilka insatser den enskilde haft från dem före sjukhusvistelsen och även uppgifter som kan påverka behovet av planeringen inför hemgång.

    Vid tveksamheter kommunicera via Cosmic LINK eller telefon.

    Vem tar kontakt med anhöriga för att meddela tid för planering?

    När öppenvården ska vara delaktig ansvarar de för att anhöriga får information om tid för planering. Många gånger är anhöriga på besök på sjukhuset och då är det lämpligt att personalen på avdelningen informerar. Det är viktigt att säkerställa detta genom att meddela via Cosmic LINK att information har givits.

    Var dokumenteras utskrivningsplan respektive SIP när det görs på sjukhuset? Och var dokumenteras SIP när den görs i öppenvården?

    Utskrivningsplan och SIP som görs på sjukhuset dokumenteras i Utskrivningsplan respektive SIP i Cosmuc LINK. Slutenvård, öppenvård och kommun dokumenterar sina delar. Slutenvården ansvarar för att den enskilde får en kopia.

    När SIP görs hemma dokumenteras den i SIP-mallen i Cosmic LINK. Öppenvård och kommun dokumenterar sina delar. För aktörer som deltar i SIP men inte har tillgång till Cosmic LINK dokumenterar den som har kallat till SIP.Den som kallat ansvarar att den enskilde får en kopia av SIP. Kommunen scannar in en kopia i sin journal enligt lokal rutin.

    Behöver den enskilda skriva under den samordnande individuella planen?

    Det finns inget lagligt krav att den enskilde ska skriva under den samordnade individuella planen. Det räcker att den enskilde får en kopia av planen.

    Vem är ansvarig för uppföljning av SIP efter hemgång?

    Det bestäms vid den samordnade vård- och omsorgsplaneringen och är oftast den person som den enskilde har mest kontakt med exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Vem ska skicka ut mötesinbjudan med anslutningsuppgifter vid distansmöte?

    Det är landstinget som ansvarar för detta. Landstinget mötestjänst Cisco Meeting ska användas. Om öppenvården i landstinget kallar så ska de även skicka mötesinbjudan med anslutningsuppgifter till distansmöte. Om öppenvården inte ska medverka är det slutenvårdens ansvar.

    Vad innebär det att en patient är utskrivningsklar? Behöver kommunen ge någon bekräftelse att personen kan gå hem?

    När läkaren gjort bedömningen utskrivningsklar och den enskilde inte behöver slutenvårdens resurser ska även kriterierna under hemgångsklar för landstingets del vara uppfyllda dvs. den enskilde ska kunna skrivas ut.

    Kommunen ska bekräfta att de insatser som behövs de första dagarna när den enskilde kommer hem finns tillgängliga. Ibland ska kommunens personal möta upp vid hemkomsten vilket måste säkerställas. Meddelande om utskrivningsklar ska skickas även om kommunen inte uppfyller sina kriterier för hemgångsklar. Personen måste ibland vara kvar sjukhuset tills kommunen är klar dvs utskrivningsklara dagar börjar räknas.

    Dokumentation i Cosmic

    Var dokumenteras kontaktuppgifter till exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare, fysioterapeut m.m. i Cosmic?

    Detta ska dokumenteras i Patientkortet i Cosmic under Närstående/Patientbild, välj Skapa Ny, välj under Relation lämplig person exempelvis biståndshandläggare, om detta saknas välj Annan och ange exempelvis arbetsterapeut i kommentarsfältet. Medarbetare i landsting och kommun kan skriva in i Patientkortet.

    Var dokumenteras aktuella insatser från hemsjukvården och social omsorg?

    Aktuella insatser från kommun när det gäller hemsjukvård, bistånd med mera dokumenteras under Gemensamma patientdata. Gå in under Gemensamma patientdata i journalträdet, välj Medicinskt bakgrund och Social bakgrund. Endast landstinget kan dokumentera där.

    Hur dokumenterar jag fast vårdkontakt i Cosmic?

    Gå in patientkortet och välj fliken Fast vårdkontakt. Ange namn och enhet.Klicka på Lägg till. Klicka på Spara.

    I analysarbetet som pågår i samverkan med länets kommuner visar det sig att fast vårdkontakt i många fall inte är registrerat på rätt sätt eller inte alls i Cosmic. Detta påverkar bedömningen om landstinget uppfyllt sina åtagande för kommunens betalningsansvar.

    När patienten är utskrivningsklar dvs. läkaren bedömt att patienten inte behöver den slutna vården ska även patienten vara hemgångsklar från landstingets sida och kunna gå hem.

    Slutenvårdens ansvar:

    Bedömning av utskrivningsklar meddelas de som fått inskrivningsmeddelande.Markera önskad patient och klicka Öppna ärende.Klicka på Nytt meddelande och välj Meddelande om utskrivningsklar. Fyll i checklistan, Aktuellt status och ev kommentar. Klicka på Skicka.

Kontakt