Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård

Riksdagen har beslutat att en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft den 1 januari 2018.

Syftet med den nya lagen är att personer som inte längre har behov av slutenvård så snart som möjligt ska kunna lämna sjukhuset på ett snabbt och tryggt sätt. I den nya modellen kommer planeringen huvudsakligen göras i hemmet, när patienten har hunnit återhämta sig. Det gör att patienten får ökad möjlighet delta aktivt och på sina villkor.

Mer information om arbetet med den nya lagen finns på Regionförbundets webbplats

Informationsmöten

  • Cosmic Link 2

    Information om det nya Cosmic LINK samtSamordnad individuell plan, SIP

    I mitten av november kommer nya Cosmic LINK 2 för kommunikation mellan landsting och kommun.

    Cosmic LINK 2 kommer att användas både då den enskilde skrivs ut från slutenvården men också vid samordning på hemmaplan vid SIP. Målgrupp är alla som deltar i detta arbete.

    Informationsmöten

    • 7 november Västervik sjukhus, Psyk samlingssal kl. 09.00 – 12.00 eller kl. 13.00 – 16.00
    • 14 november Oskarshamns sjukhus, Blå jungfrun kl 09.00 – 12.00 eller kl 13.00 – 16.00
    • 15 november Länssjukhuset Kalmar, Hjärnan kl 09.00 – 12.00 eller kl 13.00 – 16.00 (även webbsändning)
    • 26 november Länssjukhuset Kalmar, Hjärnan kl 13.00-16.00 (även webbsändning)

    Samma program för- och eftermiddag

    Länk till anmälan

    Mer information

    Monica Örmander
    Regional utvecklingsledare Äldre
    Regionförbundet
    0495-24 10 24

    Ann-Katrin Wilhemsson
    Äldresamordnare
    Landstinget
    0490- 870 19

Frågor och svar

  • Frågor och svar om lagen

     (2018-04-20)

    Att tänka på när patienten blir utskrivningsklar före kl 12 och går hem samma dag.

    Om patienten blir utskrivningsklar före kl 12, men av olika skäl inte skrivs ut förrän efter kl 12 samma dag är det viktigt att ändra utskrivningsklartiden till efter kl 12. Skäl kan vara att läkaren inte hinner att ha utskrivningssamtal med patienten eller att transport inte kan ordnas före kl 12. Detta för att kommunen inte ska få en utskrivningsklardag då patienten går hem samma dag.

    (2018-03-12)

    När behöver öppenvården inte tillsätta en fast vårdkontakt eller vara med i planeringen vid utskrivning?

    När patienten endast har behov av social omsorg eller enklare hjälpmedel behöver inte öppenvården vara med. Detta under förutsättning att patienten inte har annat behov av stöd och samordning.

    (2018-01-15)

    För vilka patienter ska inskrivningsmeddelande skickas?

    Inskrivningsmeddelande ska skickas för de personer som före sjukhusvistelsen har kommunala insatser såsom hemtjänst och/eller hemsjukvård. Det ska också skickas om patienten troligen kommer ha behov av kommunala insatser efter utskrivning.

    När ska landstingets öppenvård vara med?

    Landstingets öppenvård ska vara med när den kommunala hälso- och sjukvården har gett eller kommer att ge insatser efter sjukhusvistelsen. Om det endast finns behov av social omsorg såsom hemtjänst, larm eller matdistribution behöver inte landstingets öppenvård vara med.

    Vem bestämmer om det ska vara en grön, gul eller röd process?

    I inskrivningsmeddelande ger slutenvården ett förslag på grön, gul eller röd process utifrån patientens aktuella status. Öppenvården och kommunen meddelar vilka insatser den enskilde haft från dem före sjukhusvistelsen och även eventuella uppgifter som kan påverka behovet av planeringen inför hemgång. Slutenvård, öppenvård och kommun bestämmer tillsammans om och när en SIP (samordnad individuell plan) behöver göras eller om det räcker med en utskrivningsplanering.

    Vad är skillnaden på en utskrivningsplanering och en samordnad individuell plan (SIP)?

    En utskrivningsplanering är en enklare form av planering för att säkra första tiden hemma. Vid grön process räcker det ofta med en utskrivningsplanering då det är oförändrade insatser, endast mindre nytillkomna insatser eller det finns redan en SIP. Utskrivningsplaneringen kan göras via Cosmic LINK, telefon, distansmöte eller fysiskt möte på sjukhuset.

    En SIP ska göras vid mer omfattande behov där en mer långsiktig planering behövs med tydliga mål, ansvarsfördelning samt uppföljning. En SIP kan göras på sjukhuset men med fördel i hemmet när den enskilde hunnit känna efter hur det fungerar hemma. Då görs endast en utskrivningsplanering på sjukhuset och sedan en SIP hemma. Vid röd process ska alltid en SIP ske på sjukhuset.

    Det är öppenvården som ansvarar för att kalla till en SIP när det sker i samband med vård inom slutenvården eller om det beslutas att en SIP ska ske efter utskrivning från slutenvården. Vid en SIP bestäms vem som ska vara uppföljningsansvarig. Denna kan vara från landstinget eller kommunen och är oftast den som har närmast kontakt med den enskilde exempelvis sjuksköterska, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Viktigt att den enskilde och anhöriga är delaktiga i planeringen. Slutenvården har ett ansvar att stämma av behov av planering med personen när denne vårdas på sjukhuset.

    Hur vet öppenvården vilka som ska kallas?

    Slutenvården ska snarast beskriva status och behov av eventuella fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser till de som fått inskrivningsmeddelande. Kommunen ska meddela vilka insatser den enskilde haft från dem före sjukhusvistelsen och även uppgifter som kan påverka behovet av planeringen inför hemgång.

    Vid tveksamheter kommunicera via Cosmic LINK eller telefon.

    Varför kan jag inte skriva i den samordnade vårdplanen?

    Det är viktigt att ange rätt roll i kallelsen för att kunna skriva. Om det är angivet sjuksköterska i kallelsen kan inte en distriktssköterska skriva i sjuksköterskemallen i den samordnade vårdplanen. Tänk på det när ni bestämmer vilka som ska kallas. Annars måste kallelsen återkallas och skickas på nytt.

    Vem tar kontakt med anhöriga för att meddela tid för planering?

    Det är öppenvården som ansvarar för att anhöriga får information om tid för planering. Många gånger är anhöriga på besök på sjukhuset och då är det lämpligt att personalen på avdelningen informerar. Det är viktigt att säkerställa detta genom att meddela via Cosmic LINK att information har givits.

    Var dokumenteras utskrivningsplan respektive SIP när det görs på sjukhuset? Och var dokumenteras SIP när den görs i öppenvården?

    Utskrivningsplan och SIP som görs på sjukhuset dokumenteras i den Samordnade vårdplanen i Cosmic LINK, kallelse till samordnad vårdplanering måste vara skickad för att den samordnade vårdplanen ska öppnas i Cosmic LINK. Slutenvård, öppenvård och kommun dokumenterar sina delar. Öppenvården anger under sökord Planering om det är en utskrivningsplanering eller SIP.

    När SIP görs hemma dokumenteras den i journalmall SIP Samordnad individuell plan i Cosmic. Den har samma uppställning som den skrivbara SIP mallen på Regionförbundets hemsida. Fördelen är att den enskilde kan ta del av den via Mina vårdkontakter samt att den dokumenteras i Cosmicjournal. En kopia lämnas till kommunen som scannar in i sin journal enligt lokal rutin.

    En kopia lämnas till den enskilde.

    Behöver den enskilda skriva under den samordnande individuella planen?

    Det finns inget lagligt krav att den enskilde ska skriva under den samordnade individuella planen. Det räcker att den enskilde får en kopia av planen.

    Vem är ansvarig för uppföljning av SIP efter hemgång?

    Det bestäms vid den samordnade vård- och omsorgsplaneringen och är oftast den person som den enskilde har mest kontakt med exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare eller fast vårdkontakt i öppenvården.

    Vem ska skicka ut mötesinbjudan med anslutningsuppgifter vid distansmöte?

    Det är landstinget som ansvarar för detta. Landstinget mötestjänst Cisco Meeting ska användas. Om öppenvården i landstinget kallar så ska de även skicka mötesinbjudan med anslutningsuppgifter till distansmöte. Om öppenvården inte ska medverka är det slutenvårdens ansvar.

    Vad innebär det att en patient är utskrivningsklar? Behöver kommunen ge någon bekräftelse att personen kan gå hem?

    När läkaren gjort bedömningen utskrivningsklar och den enskilde inte behöver slutenvårdens resurser ska även kriterierna under hemgångsklar för landstingets del vara uppfyllda dvs. den enskilde ska kunna skrivas ut.

    Kommunen ska bekräfta att de insatser som behövs de första dagarna när den enskilde kommer hem finns tillgängliga. Ibland ska kommunens personal möta upp vid hemkomsten vilket måste säker-ställas. Meddelande om utskrivningsklar ska skickas även om kommunen inte uppfyller sina kriterier för hemgångsklar. Personen måste ibland vara kvar sjukhuset tills kommunen är klar dvs utskrivningsklara dagar börjar räknas.

    Dokumentation i Cosmic

    Var dokumenteras kontaktuppgifter till exempelvis sjuksköterska i kommunen, biståndshandläggare, fysioterapeut m.m. i Cosmic?

    Detta ska dokumenteras i Patientkortet i Cosmic under Närstående/Patientbild, välj Skapa Ny, välj under Relation lämplig person exempelvis biståndshandläggare, om detta saknas välj Annan och ange exempelvis arbetsterapeut i kommentarsfältet. Medarbetare i landsting och kommun kan skriva in i Patientkortet.

    Var dokumenteras aktuella insatser från hemsjukvården och social omsorg?

    Aktuella insatser från kommun när det gäller hemsjukvård, bistånd med mera dokumenteras under Gemensamma patientdata. Gå in under Gemensamma patientdata i journalträdet, välj Medicinskt bakgrund och Social bakgrund. Endast landstinget kan dokumentera där.

    (2018-02-19)

    Hur dokumenterar jag fast vårdkontakt i Cosmic?

    Fast vårdkontakt ska utses av öppenvården innan utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

    Gå in under Gemensamma patientdata i journalträdet, välj Vårdkontakter- välj fast vårdkontakt i rullisten.Skriv namn, titel, arbetsplats och telefonnummer.Klicka på Spara.

    I analysarbetet som pågår i samverkan med länets kommuner visar det sig att fast vårdkontakt i många fall inte är registrerat på rätt sätt eller inte alls i Cosmic. Detta påverkar bedömningen om landstinget uppfyllt sina åtagande för kommunens betalningsansvar.

    I utskrivningsmeddelandet i Cosmic LINK ska datumet för utskrivningsklar och planerat utskrivningsdatum alltid vara samma!

    När patienten är utskrivningsklar dvs. läkaren bedömt att patienten inte behöver den slutna vården ska även patienten vara hemgångsklar och kunna gå hem.

    Slutenvårdens ansvar:

    Bedömning av utskrivningsklar meddelas de som fått inskrivningsmeddelande.Markera önskad patient och klicka Öppna ärende.Klicka på Nytt meddelande och välj UtskrivningsmeddelandeFyll i Utskrivningsklar datum- det datum när slutenvårdsläkaren bedömt att patienten inte längre behöver slutenvårdFyll i Planerat utskrivningsdatum – samma datum som utskrivningsklar då patienten ska vara hemgångsklar när meddelande utskrivningsklar skickas.

Kontakt